医疗健康 网友详解美国医疗保险知识完全攻略

网友详解美国医疗保险知识完全攻略

健康保险的种类

  1. 私营健康保险 (Commercial):公司或个人保险– 自费购买
  2. 联邦政府所提供的医疗保险 (Medicare):俗称“红蓝卡”–联邦政府为退休人士 (65岁) 或洗肾人士提供的保险。
  3. 加州政府所提供的医疗保险 (MediCal):联邦政府将经费交由州政府向低收入的年长者及残障者提供的医疗援助保险 ,该计划在其它州称为Medicaid, 在加州为MediCal, 俗称白卡,大部分没有月费及自付费。
  4. 加州政府的健康儿童保险 (Healthy Family):加州政府向低收入家庭儿童提供的保险,保费每月 $4 – $24。
  5. 母婴健康计划 (AIM): 州政府向低收入怀孕母亲及初生儿提供的保险, 保费约为年收入的1%。
  6. 红蓝卡补助计划 (MediGap): 民众自费购买,用以支付联邦政府保险不支付的费用(如住院的 $1156及门诊的20%自付款) ,月费约 $150到 $200。
  7. 低费医疗计划 (Discount Program): 这种计划并非健康保险,一切医疗费用自付, 月费约 $30 - $50。包含福利是看医师门诊时有10% 到 30% 的折扣,但是药物和住院通常都没有折扣。民众千万小心此项计画,非正式保险,有不肖商家假冒非营利社区服务中心专门推销此项计画。

常见的健保计划

  • HMO管理式医疗计划 (Health Maintenance Organization)
  1. 必须使用计划内的合约医师。
  2. 必须选择自己固定的家庭医师及医疗网(IPA)。
  3. 看专科、X光及检验需要预先申请及批准。
  4. 保费由便宜到昂贵,视福利多少而定。
  • PPO特约医疗计划 (Preferred ProviderOrganization)
  1. 必须使用计划内合约医师。
  2. 不需选择家庭医师。
  3. 看专科医师不必申请。
  4. 部份X光和手术需要申请和批准。
  5. 同样的福利,保费较 HMO 贵,自付额(deductible) 往往在$500~$5,000不等。
  • POS-HMO服务点计划(Point of Service)
  1. 是 HMO 与 PPO 的混合体平常看病是使用HMO 的医师但病人也可以使用该保险公司PPO 的医师 (PPO 的医师通常较 HMO 的多),只是要付较多的自负扣除额和自付款。
  2. 保费较 HMO 贵
  • Indemnity传统健康保险
  1. 看医师,检查和做手术等不需申请及批准。
  2. 保费最贵
  • Medicare联邦红蓝卡保险
  1. 传统红蓝卡保险: 与 Indemnity 保险一样,可任意看医师及做检查,自付费用高,有自付额及 20%共付额。
  2. 联邦医疗保险优惠计划(M e d i c a r e Advantage): 俗称红蓝卡HMO计划,与HMO一样,自付费用很少。

常见的病人费用

  1. 月费 (Premium) :购买保险每月所付的费用。病人需支付的费用。
  2. 自付额 (Deductible):在保险公司为你的医疗付费前,病人需自付的费用。自付额是可以每年计算,即每年病人需付满此数,保险公司才开始支付。这种自付额可以由每年$100到 $5000元。另外一种自付额是以每次医疗计算,例如每次住院需自付$200元。
  3. 共付额 (Co-payment/Co-insurance):当保险公司开始付费时,有时候并不是全额支付。病人需要付一个固定的百分比,如 20%或30%等。这种共付额通常在住院,门诊手术或昂贵X光检查时需要支付。有时在门诊看病也有这种共付额。
  4. 诊所共付额 (Office Co-pay):病患到诊所看病时的自付费用。通常是每次 $5到 $40元不等。


认识管理式医疗保险(HMO)

HMO是美国过去十年间成长最快的健康保险项目,由HMO保险公司向公司或个人出售的HMO保险计划因为保费较合理且受保人士开支不高而深受企业及个人欢迎,联邦医疗保险为降低经营成本以及减少受保人的经济负担而鼓励民众加入红蓝卡HMO计划。

HMO保险有六大特色:

  1. HMO公司与很多的医疗单位签约,主要包括不同的医疗网(IPA)和医院等。提供HMO病人的医疗服务,HMO病人需要到合约内的医疗单位接受服务。
  2. HMO健康保险的每月保费一般说来较少,看病、拿药、及其他医疗项目自付金额都不高,同样的保费,HMO 含保的福利和自付费较PPO或其它保险计划要好。
  3. 每位HMO病人都需要选择一位家庭医师(PCP),如有不适或是做检查时都必须先到家庭医师处做诊断或转诊,(家庭医师在填写HMO健康保险申请单时就需要写上,和选择医疗网一样)。
  4. 每位HMO病人都需要选择一家HMO的合约医疗网(IPA)做「中间管理站」负责处理转诊,医疗帐单。 HMO病人如需要看专科医师,或进行比较特别的检查及手术等,家庭医师会向病人所属的医疗网申请转诊,做进一步的治疗。医疗网是负责核准所有的转诊及手术,而不是HMO的责任。
  5. HMO健康保险为降低治疗成本而注重疾病的预防,会向病人提供不同的预防性服务。

如何选择适合自己的医疗网(IPA)?

医疗网不是保险公司(HMO或PPO),也不是卖健康保险的!医疗网其实是HMO保险公司和病人会员间的「中间管理站」,负责管理HMO病人的看病、核准转诊、入院、健康教育、及支付医师医疗费用等事项。

当你加入私营的HMO或联邦红蓝卡HMO健保时, 你选择的医疗网就是你的「中间管理站」,如果你不选择医疗网,HMO保险公司会自动指派医疗网来替你服务。

医疗网从HMO健保公司处获取到合约後,才能从HMO处拿到病人,医疗网的下线结构包括有签合约的医师、医院、化验所、X光室及各种不同的医疗服务机构。因而IPA医疗网内的合约医院、医师越多,HMO会员的选择就越多。

一个医疗网可以和许多不同的HMO计划签合约,同样地,HMO也会与不同的医疗网签约,这就是为什麽报纸上医疗网的广告中刊登各家HMO保险计划,如中心健保、蓝十字、蓝盾等。市面上目前最常听到的华人医疗网有中心医疗网、加联、泰平等, 都是同样性质的「中间管理站」。

每一家医疗网所提供病人的福利,是直接根据与医疗网签约的HMO的福利而定。医疗网本身不能改变HMO的福利,但是为了吸引会员,不少医疗网会向会员附加上一些免费服务,如针灸、交通车接送等。

当选择医疗网时,最重要的是该医疗网的转诊,是否容易及快捷,专科医师阵容是否强大,是否可用华语沟通。一般医疗网转诊时间有一定的要求,普通转诊48小时,紧急转诊4小时以内。

如何尽快获取「预先批准 」?

HMO管理式医疗制度最大的特色是控制治疗成本,因而部份医疗服务需要先申请并经过「预先批准」才能获得。如果你是 HMO病人,大部份的门诊手术,专科转诊及X光,都需要经过申请及「预先批准」。 HMO的「预先批准」,通常由医疗网负责。家庭医师或专科医师都可以为病人提出「预先批准」的申请。

部份 PPO病人也需要某些昂贵的门诊手术及检查(如断层扫,MRI,肠胃镜等,也可能需要申请「预先批准」,PPO的「预先批准」,是由保险公司负责。

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「预先批准」的步骤:

(1) 医师替病人提出转诊医疗申请。
医师申请的时间:影响这时间有三个因素:(A)医师送出申请的时间:你的医师在看病後是否马上当天把申请表送出去? 或是等了一星期才送呢?(B)送申请表的方法:是用邮寄,传真还是电邮呢?(C)送表时附上你的病历资料是否齐全呢?若附件资料不全,医疗网需要由医师处再调资料,那便又拖延了申请时间。

(2) 医疗网(或PPO)收到申请表後,进行审核。
审核的结果有三种:(a) 批准 (b) 改变:由一种检查改成另一种检查或医师改换 (c) 不批准。医疗网审核时间:由收件後到完成审核的最长时间,政府及HMO都有规定,大部份少於5天(请见下表),若不遵守,是会受到处罚的。

医疗网要遵守的「预先批准」的作业时间
(3) 通知病人及申请医师审核结果 通知医师及病人的时间:医疗网做成决定後,通知医师及病人的时间及方式,政府及HMO也有明文规定,大部份少於2天。

「预先批准」申请被拒如何办?
医疗网不核准你的「预先批准」申请时怎麽办?方法有三:

  1. 向HMO直接申诉
  2. 转换医疗网 - 你可直接打电话给你的「保险公司」(HMO)要求转换。通常在下一个月第一日便可转换。转换家庭医师也是同样做法。
  3. 向州政府管理医疗处申诉。Website:www.insurance.ca.gov

为什麽要加入联邦红蓝卡HMO计划?

联邦健保红蓝卡持有人,可以选择加入HMO 计划,最大的好处有:

(1) 减少自付费用

你首先要明白的是如果你只有红蓝卡而无白卡,你的联邦健保 A (住院), B (门诊) 和 D (药物) 部份都有一大堆自付的费用和月费。要应付 A 和 B 部份的自付费,普通人会买一
个补助计划(Medigap),月费大概是$150。要应付药费,另还需要买一个药物HMO保险 (PDP – Prescription Drug Plan),月费大概 $30 - $50;还有不少的自付额,要省钱最好的方法就是加入HMO,加入HMO 後 (如中心ノ健保) 这些自付费及药物的月费都大部份全免。

(2) 增加额外的福利:

加入 HMO 後,常常可以享有联邦健保所不包括的福利。以中心健保为例,提供的额外福
利有:牙齿保健、眼镜、助听器、针灸、境外急诊给付等等。

很多人担心加入了 HMO 後,在选择医师或转诊会有困难。这是一个错误的观念。以「中
心健保」为例,大部份的华人医师都是中心健保的合约医师。在转诊方面,一般医疗网的转诊申请,通常97%以上会批准,紧急转诊 4小时通常会批准。

值得一提的是,加入红蓝卡优惠计划HMO的日期都有所不同。例如,2011年的加入日期
是10月15 日至12 日7 日。前後共一个月又三星期。拥有红蓝、白(Medi-Medi)的民众,仍然保持每月可以加入或退出。民众应该把握良机,在截止日期前加入HMO健保计划。

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如何获取到红蓝卡+白卡(Medi -Medi)?

白卡: 加州医疗保险 (Medi-Cal)

  • 合乎低收入补助资格
  • 年龄满65岁以上
  • 年龄属65岁以下特定残障人士
  • 目前已接受社会安全补助金(SSI)

加州医疗保险白卡(Medi-Cal)有含保哪些部分?

  • 包括红蓝卡所包含的住院及门诊福利。
  • 某些红蓝卡D部分药物处方保险不含保的药物。
  • 长期性使用医疗器材、假体器材。
  • 红蓝卡:联邦医疗保险 (MediCare)
  • 公民或持绿卡者(居留满五年)
  • 年龄满65岁以上
  • 年龄属65岁以下特定残障人士
  • 任何需要洗肾患者

联邦医疗保险红蓝卡(MediCare)有包含哪些部分?

  1. A 部分医疗保险:包括住院、护理院、家居护理及安宁照顾等。
  2. B部分医疗保险:包括门诊、一般体检诊断及医事检验部份。无白卡者须缴交月费$99.90,有白卡者免费。
  3. C部分处方药物保险: 通常由处方药物计划(PDP-药物HMO计划)承包,红蓝卡者需付费购买,大部份持红蓝白卡者免月费,但一般药物自付$ 1.10 ~ $ 2.60 元,名牌药物自付$3.30 ~ $ 6.50元。

如何使用你的红蓝卡及白卡?

 红蓝白卡的病人可以自由选择,到任何接受联邦医疗保险以及加州医疗保险的医师看诊。

  • 接受红蓝白卡的医师不能私自向你收取医疗费用。
  • 接受红蓝白卡的医师必须接受由加州医疗
  • 补助计划与联邦医疗保险所给付他们的费用,作为全部费用。
  • 联邦医疗保险会先替你负担医药费,其余的医药费会被寄给加州医疗保险并由加州医疗保险替你承担。

﹡你需负担联邦医疗保险及加州医疗保险

不担保的部分。例如:整形手术。如果你的收入超过加州医疗保险的标准,你仍可能符合申请资格,但你必需先自付部份费用 (Share-of-Cost 或自负扣除额)。

如果你没有接受医疗服务,则不需缴交任何费用。若你有接受任何医疗服务,则你必须在当月缴交你的自付部份费用。例如: 你有 $600的自付部份费用,意思是如果你需要医疗服务,你当月最高会缴交至$600,余款则由加州医疗保险(白卡)为你负担。

哪一个红蓝卡HMO的福利最好?

联邦政府禁止HMO,医疗网或医师提供或刊登任何福利比较的资枓,不过独立媒体(如报
纸,调查公司)不受此限。在洛县十三个红蓝卡HMO计划内,如何选出福利最好的HMO计划呢?

有三种方法:

  1. 上网:联邦政府有一个网站: www.medicare.gov。
  2. 媒体推荐:主流媒体 HealthMetrix Research, Inc.网址: www.MedicareNewsWatch.com每年调查全美HMO福利,选出每县福利最好和药物最好的HMO,给予金牌奖。
  3. 自己比较:联邦政府规定和HMO附加的福利超过25项,究竟怎样比较呢?

1. 政府规定的福利

a) 住院:HMO计划是否有天数限制,是否自付额全免?

b) 医师门诊,门诊外科手术以及血液及X光检查:是否需要支付自付额?

c) 药物:这是一个非常重要的福利。药物方面分2大类,普通药和名牌药。在选择时比较这两类药物的自付额是多少。

2. 附加福利

a) 境外保险:这是一项对华人病患极其重要。因为回原居地度假,生病了怎麽办?若是要开刀,在美国没有亲人照顾,是否能够回原居地开刀?大部份的HMO都有境外保障,付给的上限通常是美金 $10,000到 $50,000之间,政府规定海外保险只包括急诊,并不包括普通门诊看病,不是紧急的手术、中医及药物。

b) 牙齿保健:通常限制次数及限制在洗牙和X光的服务,其他如拔牙,假牙等服务不保。有牙保,但需要自付或月费,最好的是没有自付。

c) 眼镜:大部份HMO都有补助,每一至二年补助 $70到 $300不等。

d) 针炙及交通车:医疗网是否免费提供。

3. HMO是否提供适合华裔年长者的双语服务

在选择你的红蓝卡HMO时,对会员的服务是非常重要的一个考虑。首先,这HMO服务人员熟悉华人文化?是否能说华语?服务能否个人化?如果有问题时,可否用华语直接沟通,医疗网内是否有华语的医师及华人熟悉的医院等。

传统联邦医疗保险与联邦红蓝卡HMO计划的对比

  1. 您可以选择传统联邦医疗保险,如果您希望获得处方药保险,那麽您必须同时加入传统联邦医疗保险处方药计划(Part D)。
  2. 您可以选择加入联邦医疗保险优惠计划(例如HMO或者PPO),这种计划包括传统联邦医疗保险处方药计划。大多数情况下只要您加入优惠计划都必须同时接受它所包含的处方药计划。
  3. 您也可以加入其它的联邦医疗保险项目

您可以依照以下步骤来做决定:

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