医疗健康 谈一谈美国常见医保计划的含义和区别

谈一谈美国常见医保计划的含义和区别

又到了每年选择医保的季节,不可避免地要和很多专业术语打交道。美国的医疗保险一般都会提供多种计划,常见的选项包括两大类:

  1. EPO 和 HMO:只能去「网络内」(In-Network)的医院和诊所。在「网络外」(Out-of-Network)产生的医疗费用,除急救外,他们不报销。
  2. PPO, POS, MSP 和 VHP 等:可以去任何医院和诊所,包括「网络内」和「网络外」;但是建议去「网络内」,报销的比例高、自付比例低。


我的医疗保险是 BlueCross BlueShield, 提供的选项包括 EPO, PPO, MSP 和 VHP。以我一家三口为例,这四种计划每个 Pay Check(每半个月)需自付的保险费分别是$179.00、$273.50、$81.00和$80.00美元。下面详细谈谈这些计划的含义和区别。有些英语词汇我没有翻译,是因为中文里没有准确对应的说法,并且这些词汇很常见,在美国生活的人应该都能明白。

美国的医疗保险计划

(图:我目前的医保公司是 BCBS)

常见医保计划的含义

  • EPO 的全称是 Exclusive Provider Organization — 指定医疗服务机构。EPO 最大的特点是只能去「网络内」(In-Network)的医疗服务机构,不报销「网络外」(Out-of-Network)医疗机构产生的费用(急救除外)。
  • HMO 的全称是 Health Maintenance Organization — 健康维护机构。HMO 和 EPO 一样也只能去「网络内」的医疗服务机构,不同之处在于 HMO 要求投保人必须有指定的 PCP(Primary Care Doctor),而且去看专科医生(Specialist)必须通过 PCP 介绍(Referral)。
  • PPO 的全称是 Preferred Provider Organization — 优选医疗机构。所谓 “Preferred” 就是说最好在网络内,因为报销比例高、自付少;但是也可以去网络外,只不过报销比例低、自付高。
  • POS 的全称是 Point Of Service — 定点服务计划。POS 介于 PPO 和 HMO/EPO 之间:以网内覆盖为主,但是在 Primary Care Doctor 的介绍下可以使用网外的医疗机构,只不过报销比例会低一些,并且保费总体来说也低于 PPO。
  • MSP 的全称是 Medical Savings Plan — 医疗储蓄计划,特点是保险费较低、但是免赔额度[1]高(High Deductible)。MSP 网内和网外的医疗机构都可以用,并且可以同时建立一个 HSA — Health Saving Account — 即「健康储蓄账户」,发工资的时候可以划拨固定金额到这个账户里、免税。这一点我觉得除了更方便以外并不是什么特别的优势,因为医疗费用年底报税的时候是可以申报退税的。与 PPO 相比,MSP 的免赔额度(Deductible)更高,但是网外医疗的自费[2]总额上限(Out-of-Pocket Maximum)却要低一些。
  • VHP 的全称是 Value Health Plan — 字面意思是很值的健康计划,因为它和 MSP 一样,保险费较低,但是免赔额度和自费总额都很高。

我采用的翻译和网上很多中文资料的不完全一样。比如说,“Deductible” 很多中文资料翻译成「自费」,我认为是不准确的;见下面的注释:

  • [1] “Deductible” 根据读者 “fireattack” 的建议翻译成「免赔额度」,这是保险介入之前你需要支付的金额。以 Deductible 是 $100、此后保险负责 90% 的项目为例,如果账单总额是 $80,那么你需要付全部费用,保险不管;如果账单总额是 $1,000,那么你需要先支付 $100,剩下的 $900 中保险公司支付 90% 即 $810,你需要支付 $900 x 10% = $90,所以说你实际需要自费的总额是 100 + 90 = $190 美元。
  • [2] “Out-of-Pocket Money” 我翻译成「自费」。在上面举的第二个例子中,免赔额度(Deductible)是 $100,而自费总额(Out-of-Pocket Money)则是 $190 美元。

wallet-money

(图:Out-of-Pocket Money 是比较医保计划时最重要的因素)

几种常见医保计划最大的区别

About.com 医疗保险专家 Elizabeth Davis 简单比较了一下几种常见保险计划最大的区别

医保计划 指定 PCP[1] Referral[2] 事先审核[3] 网外医疗机构 自付比例 自己索赔[4]
HMO 需要 需要 通常不需要 不覆盖 不需要
POS 需要 需要 通常不需要 覆盖,但需要 PCP Referral 网内低,网外高 网外需要
EPO 不需要 不需要 需要 不覆盖 不需要
PPO 不需要 不需要 需要 覆盖 高,尤其是网外 网外需要

注释:

  • [1] PCP = Primary Care Doctor.
  • [2] 指去专科医生(Specialist)看病是否需要 Primary Care Doctor 的介绍(Referral)。
  • [3] “Pre-authorization”,也叫 “Prior Authorization” 或 “Pre-certificate”, 指去医疗机构看病前是否需要提前取得保险公司的同意。按照我选择的保险计划,我们是需要 Pre-authorization 的,但是到目前为止用到的所有医疗项目,都是医院或诊所去和保险公司沟通核实,并且没有一例被驳回,所以对我来说并没有什么影响和不便。
  • [4] 指是否需要自己去向保险公司 file claim paperwork. 以 PPO 为例,如果你到网外的医疗机构,需要自己先付钱,然后再向保险公司索赔。

Health Insurance Claim

(图:自己向保险公司索赔是比较浪费时间的事情)

几种保险计划覆盖项目和比例的对比

我们 2016 年可选的保险计划有 EPO、PPO、MSP 和 VHP。每个州、每家保险公司、甚至每个雇主提供的保险计划都不一样,下面的对比仅供参考,只是以实例让你对这几种保险计划有更清晰的认识。EPO 只覆盖网内,其他三种保险计划都含网内和网外的覆盖。

<td align="center" style="border:1px solid #555555;font-style:inherit;font-weight:inherit;font-size:inherit;

项目 EPO PPO 网内 PPO 网外 MSP 网内 MSP 网外 VHP 网内 VHP 网外
年度免赔额上限*               Deductible
– 个人 $300 $600 $750 $2,500 $2,500 $5,000 $5,000  
– 全家 $600 $1,200 $1,500 $5,000 $5,000 $10,000 $10,000  
年度自付上限*               Out-of-pocket
– 个人 $2,000 $4,000 $5,000 $3,500 $4,500 $6,450 $8,500 含 Deductible
– 全家 $4,000 $8,000 $10,000 $7,000 $9,000 $12,900 $17,000 含 Deductible
已有疾病限制  
终生限额  
看医生                
– Primary Care $20 Co-pay $25 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%  
– Specialist $30 Co-pay $35 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%  
疾病预防                
– 儿童疾病预防(0-19) 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 疫苗 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 体检(成人) 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 妇科(含宫颈刮片) 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
– 乳房 X 光检查 100% 100% 60% 100% * 60% * 100% * 50% * * 0 免赔额
第三方 X 光/Lab 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
紧急情况                
– 看医生 $20/$30 Co-pay $25/$35 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%  
– ER 急诊 $150 Co-pay* $150 Co-pay* $150 Co-pay* 80% 80% 60% 60% *waived if admitted
– 救护车 90% 80% 80% 80% 80% 60% 60%  
生育                
– 怀孕确认检查(医生) $20 Co-pay $25 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%  
– 接生/产前产后检查(医生) 90% 80% 60% 80% 60% 60% 50%  
– 住院(含护士护理) $250 / 90%* $250 / 80%* 60% 80% 60% 60% 50% *Co-pay / 剩余部分
Hospital Inpatient $250 Co-pay $250 Co-pay 60% 80% 60% 60% 50%  
– Doctor’s Visits

免责声明 易八达刊载此文不代表同意其说法或描述,仅为提供更多信息供海内外华人参考,也不构成任何投资或其他建议。本网站有部分文章是由网友自由上传,对于此类文章本站仅提供交流平台,不为其版权负责;如果您发现本网站上有侵犯您的知识产权的文章,请及时与我们联络,我们会及时删除或更新作者。

您需要登录后才可以发布评论 登录 | 会员注册
最新评论
    Real Time Analytics
    Real Time Analytics